福祉機器ガイドブック
国際シンポジウム報告書【ペーパーバック】
国際シンポジウム報告書【ハードカバー】
お振込通知フォーム
こちらは一般財団法人保健福祉広報協会です。
この度は、本会発行の冊子をご注文いただきありがとうございました。
冊子代金等のお振込・振替手続きをされましたら、発送準備を迅速にさせていただくため、 こちらのフォームに入力し、お知らせくださいますようお願い申しあげます。
1.勤務先名
(注1)
例:日本福祉株式会社
2.ご氏名
(注1)
<必須>
例:福祉花子
注1:ご注文の際に、送付先として入力いただいた勤務先名(入力されなかった場合は空白)とご氏名を入力してください。
3.銀行振込/郵便振替
<必須>
銀行振込
郵便振替
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4.お振込手続金融機関名
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例:日本福祉銀行
5.お振込・振替手続日
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年
月
日
例:08年07月15日(半角数字)
6.お振込・振替手続名義
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例:フクシ タロウ(全角カタカナ)
7.お振込金額(請求金額)
<必須>
円
例:2340円(半角数字)
8.メールアドレス
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例:abc@cdefxyz.com
9.メールアドレス(確認用)
<必須>
例:abc@cdefxyz.com
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